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[서울=뉴스핌] 김기락 기자 = 지인할인(知人割引) 등을 통해 할인받은 병원 진료비에 대해 보험회사가 지급하지 않아도 된다는 취지의 대법원 판결이 나왔다.

24일 법조계에 따르면 대법원 3부(주심 오석준 대법관)는 삼성화재(000810)가 이 회사 보험가입자 최 모 씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 상고심을 열어 원고 패소한 원심 판결을 파기하고 사건을 서울고법으로 돌려보냈다.

2005년 10월 삼성화재와 무배당 실손의료보험을 체결한 최씨(피보험자)는 2016년 1월~2021년 3월 한방병원에서 11회에 걸쳐 입원치료를 받았고 삼성화재에 보험금을 청구했다.

보험금 청구액은 총 1억3053만원으로, 삼성화재는 이 가운데 1억937만원을 지급했고, 지인할인액인 1895만원은 지급하지 않았다.

해당 보험계약에는 '상해 또는 질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원제비용, 수술비 전액 및 실제 사용병실(최고 2인실 기준)과 기준 병실과의 병실료 차액의 50% 해당액'을 보상하는 '입원의료비 담보(365 일 한도) 특별약관'이 포함됐다.

이 사건 특약 제1 조 제4항 1문은 "회사는 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 제1호, 제2호, 제3호의 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분)과 제4호의 비용 중 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 금액을 한도로 보상하여 드립니다"라고 정하고 있다.

삼성화재는 최씨가 청구한 보험금 중 '지인할인 명목의 할인금'은 그가 실제 지출하지 않은 것이므로 최씨에게 지급을 거부하며 채무가 존재하지 않는다'는 채무부존재확인 소송에 나선 것이다. 

대법원 [사진=뉴스핌 DB]

상고심 쟁점은 특약 내용이 모호할 경우 피보험자에게 유리하게 적용돼야 하는지 여부였다. 약관규제법의 대원칙은 약관의 해석이 모호한 경우, 즉 여러 가지 경우로 해석이 가능한 경우에는 약관작성자(보험사)에게 불리하게 해석해왔다.

1심은 삼성화재 승소로 판결했다.

1심 재판부는 "의료기관이 지인할인이나 그 밖에 어떠한 명목이든 관계없이 비급여나 병실료 차액을 할인해 주는 경우 그것이 의 료기관이 최종적으로 확정한 의료비가 되어 이 사건 특약에 따른 보험금 지급대상이 된다고 봄이 타당하다"고 판시했다.

또 "실제로 부담한 비용 만을 보상하는 것이 실손의료보험의 취지에 부합한다"며 "이 사건 특약의 해석에 있어서도 손해보험의 기본원리인 실손보상 원칙 내지는 이득금지 원칙이 충분히 고려 되어야 한다"고 부연했다.

반면, 2심 재판부는 삼성화재 패소 판결을 내렸다. '피보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산한다'는 금융감독원의 판단을 받아들인 것이다.

재판부는 "이 사건 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의하여 감면된 후 피고가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의하여 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다"고 판단했다.

대법은 다시 삼성화재 승소 취지로 판단했다.

대법은 "손해보험은 보험사고로 인하여 생길 피보험자의 재산상 손해를 보상하기 위한 것이므로 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다"며 보험약관 해석에 대한 원심 판단의 법리 오해를 지적했다.

원심 판결에 대해 최씨가 할인받은 추가 이익을 얻으면 실손 보장하는 보험제도의 취지에 맞지 않기 때문에 문언상 '원래 부담해야 하는 금액'으로 해석할 여지가 없고 '실제로 환자가 부담해야 하는 금액'으로만 해석할 수 있다는 것이다. 

peoplekim@newspim.com