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국민건강보험공단과 제약사가 체결한 '위험분담계약'에 따른 환급금은 실손 의료보험에서 담보하는 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판결이 나왔다. (사진=DB)

[서울 = 뉴스핌] 메디컬투데이 = 국민건강보험공단과 제약사가 체결한 '위험분담계약'에 따른 환급금은 실손 의료보험에서 담보하는 보험금 지급 대상에 해당하지 않는다는 대법원 판결이 나왔다.

대법원 1부(주심 노태악 대법관)는 지난달 11일 A씨가 메리츠화재해상보험을 상대로 제기한 보험금 소송 상고심에서 원고 일부 승소 판결한 원심을 확정했다.

A씨는 2016년 10월 메리츠화재와 피보험자를 자신의 배우자로 하는 보험계약에 서명했다.

이 보험계약에는 질병으로 입원 치료 시 가입금액의 한도 내에서, 국민건강보험 또는 의료급여법 적용 시 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 본인부담액 중 급여부분 90%에 해당하는 금액과 비급여부분 80%에 해당하는 금액을 합한 금액을 보상하는 '갱신형 질병입원의료비' 특약이 포함돼 있었다.

A씨의 배우자는 모 대학병원에서 입원치료를 받으면서 면역항암제인 '키트루다주'를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용을 지급한 후, 위험분담제에 따라 제약사로부터 약제비용 일부를 환급받았다.

위험분담제란 신약의 효능.효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성을 제약사가 일부 분담하는 제도로서, 대체제 없는 고가항암제 등에 대한 환자의 접근성을 제고하기 위해 2014년 1월부터 시행된 제도이다.

A씨는 보험사가 환급금을 본인부담금에 포함시켜 3600만원을 지급해야 한다고 주장하며 소송을 제기했다.

원심은 피보험자 소외인이 위험분담제에 따라 환급받은 금액 상당이 이 사건 약관조항에서 보험금 지급대상으로 정한 본인부담금에 해당하지 않는다고 판단했다.

대법원도 "이 사건 약관조항은 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여'를 보험금 지급대상으로 정하고 있다. 따라서 그 문언에 비추어 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급대상에 해당하고, 피보험자가 실제로 부담하지 않는 부분은 지급대상에 해당하지 않는다"고 판시했다.

이어 "피보험자가 위험분담제에 따라 제약사로부터 지급받는 환급금은 공단이 제약사와 국민건강보험법과 그 하위규범에서 정한 바에 따라 해당 약제의 상한금액, 요양급여비용의 예상 청구금액, 제약회사가 이행할 조건 등에 관한 협상을 함에 있어 제약사로부터 약제의 전체 요양급여비용 중 일정 비율에 해당하는 금액을 환급받기로 하는 환급형 위험분담계약을 체결하고, 피보험자가 해당 약제를 전액본인부담으로 처방받아 의료기관에 약제비용 전액을 납부한 다음 제약사로부터 약제비용 중 위험분담제에서 정한 환급률에 해당하는 금액을 되돌려 받은 것이므로 결국 약제비용 중의 일부를 제약사가 부담하는 것이라고 보아야 한다"며 "피보험자가 위험분담제에 따라 제약사로부터 환급받는 금액은 피보험자가 실제로 부담한 요양급여비용에 해당한다고 볼 수 없다"고 덧붙였다.

대법원은 또 "이 사건 약관조항의 문언에 비추어 보험계약자나 피보험자로서는 국민건강보험법에 따른 요양급여비용 중 피보험자가 실제 부담하는 부분만이 보험계약에서 보상하는 손해에 해당하고, 피보험자가 실제 부담하지 않는 부분은 보상하는 손해에 해당하지 아니한다는 사정을 별도의 설명이 없더라도 충분히 알 수 있다"며 "나아가 이 사건 특약 부분의 보험금 지급대상은 재산상 손해이므로 그 손해의 전보를 넘어선 이득을 얻을 수는 없음은 거래상 일반적이고 공통된 내용으로서 충분히 예상할 수 있다고 할 것이다"라고 설명했다.

따라서 피보험자가 제약사로부터 위험분담제에 따라 약제비용의 일부를 환급받음으로써 그 환급금 상당액을 실제 부담하지 않게 됐다면, 환급금 상당액이 이 사건 보험계약에서 보상하는 손해에 포함되지 않는다는 사정은 피고의 명시.설명의무의 대상에 해당하지 않는다고 봤다.

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