김미애 의원실 '건강보험 보장성 강화 따른 실집행액' 자료




이른바 '문재인케어'로 인해 5년 간 추가로 들어간 건강보험 재정이 26조원을 넘어서는 것으로 나타났다. '불필요한 과잉 진료'란 지적을 받은 자기공명영상(MRI)등 문재인케어로 새롭게 건강보험 보장에 포함된 항목들에 대한 급여 지출은 5년 만에 42배 폭증했다. 한국 의료의 고질병인 필수의료 저보상 문제는 건드리지 않은채 부담 완화에 매달렸지만 정작 의료비는 늘고 필수의료 위기만 심화시켰다는 분석이 나온다.

○비급여 급여화 지출액 5년 만에 110배 증가
16일 김미애 국민의힘 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 '건강보험 보장성 강화에 따른 항목별 실집행액' 자료에 따르면 2022년 문재인케어의 핵심인 보장성 강화를 위해 투입된 건강보험 실집행액은 7조6950억원에 달했다. 문재인케어가 도입된 2017년 실집행액(1842억원)의 42배에 달한다. 2017년부터 2022년까지 5년 간 문재인케어에 투입된 건보 재정은 26조4912억원에 달했다.



문재인 케어는 2017년 8월 문재인 정부에서 발표한 건강보험 보장 강화 정책이다. 로봇수술·초음파·자기공명영상촬영(MRI)·2인실 등 3800여 개 비급여 진료 항목을 없애 '병원비 걱정 없는 나라'를 만드는 것을 목표로 했다.

항목별로 문재인케어를 뜯어보면 최대 과제인 '비급여의 급여화'엔 11조593억원이 투입됐다. 초음파나 자기공명영상촬영(MRI)등 비급여를 급여화하는 예비급여나 비용 대비 효과성 등 불확실성으로 비급여화된 의약품을 급여화하는 약제선별급여하는데 들어간 실집행액은 2017년 342억원에서 2022년 3조7826억원으로 110배 이상 늘어났다.

2022년엔 정부가 계획한 재정 규모(3조1123억원)을 6000억원 이상 초과해 실집행률이 121.5%에 달했다. MRI, 초음파 등 진단 항목의 급여화가 불필요한 과잉 진료를 유발한 여파로 풀이된다.

선택진료(특진) 폐지, 상급병실(특실) 급여화, 간호간병통합서비스(간병비) 확대 등 이른바 '3대 비급여'의 급여화에도 5년 간 6조2585억원이 투입됐다. 하지만 이들 항목의 계획재정 대비 실집행액 비중은 79.7%에 그쳤다. 특진 폐지의 실집행률이 118.6%에 달했지만 특실 급여화는 48.1%, 간병비 급여화는 72.9%에 그친 탓이다.

그 외에도 의료 서비스를 얼마를 이용하든 본인 부담이 일정 금액을 넘어가지 않도록 하는 본인부담상한제 등 의료안전망 강화에도 3조1486억원이, 노인 틀니, 임플란트, 여성 난임 등 취약계층 본인부담금 지원에 4조4070억원이 투입됐다.

○원가 80% 수술 수가 그대로
문재인 케어가 필수의료 인력, 의료행위에 대한 저보상을 교정하기 보단 일반 국민들의 의료비 부담을 낮추는데만 치중하면서 필수의료 위기를 보다 심화시켰다는 것이 의료계 전반의 시각이다.

2017년 58조원 수준이던 건보 지출액은 2022년 86조원 수준으로 불과 5년 만에 48% 증가했지만 같은 기간 건강보험보장률은 62.7%에서 65.7%로 3%포인트 높아지는데 그쳤다. 건강보험보장률은 비급여를 포함한 총 진료비 중 건강보험에서 부담하는 부담 비율을 뜻한다.

이는 비급여의 급여화로 건보 지출이 폭증했지만, 전체 의료비 증가폭이 그보다 컸다는 의미다. 도수치료 등 비급여 과잉 문제를 유발한 실손보험 등 의료계 내 필수·비필수 간 보상 불균형 문제를 야기한 핵심 문제는 건드리지 않은채 MRI, 초음파 등 과잉 진료를 유발할 수 있는 고보상 분야를 급여화하면서 불균형 문제는 커지고, 국민 의료비만 증가하는 결과를 낳은 셈이다.

2020년 기준 전체 진료 영역 가운데 수술 분야 수가는 원가의 81.5%, 처치는 83.8%에 그친다. 반면 혈액검사 등 검체 검사의 원가 보전율은 135.7%, 자기공명영상(MRI) 촬영 등 영상 검사는 117.3%에 달한다.

최근 정부가 중증 암 수술 등 현재 원가의 85% 수준인 3000여개 저보상 항목의 원가율을 2028년까지 100%까지 높이는데 투입되는 비용을 약 2조~3조원 수준으로 내다본 것을 감안하면 문재인케어에 들어간 돈의 10분의1 수준이라도 필수의료 보상 확대에 투입했다면 현재의 문제 상당 부분을 해소할 수 있었던 셈이다.

의료계 내에서도 의견이 갈리지만 선택진료 폐지 역시 상급종합병원 쏠림을 심화시키고 필수의료 분야 의사들의 이탈로 이어졌다는 평가가 나온다. 선택진료는 환자가 병원의 특정한 의사를 선택해 진료 받는 대신 진료 항목에 따라 15~50%의 비용을 추가로 부담하는 제도로 '특진'이라 불렸다.

특진 폐지로 상급병원 이용 부담이 줄면서 소위 '빅5'등 수도권 대형 병원으로의 환자 쏠림은 더 심해졌다. 환자가 몰리는 의사에게 차등적인 보상이 가능했던 특진제가 사라지자 필수과 의사들이 더 열심히 해야 할 유인도 구조적으로 줄었다.

윤석열 정부가 2022년 문재인케어를 폐기했지만 건보 지출은 폭증세를 이어가며 고갈이 예고된 상태다. 김윤희 인하대 의대 교수의 올해 '건강보험 재정 추계와 주요 가정' 연구에 따르면 노인 진료비 증가 등으로 건보 재정수지는 올해부터 적자로 돌아설 것으로 예측된다. 28조원의 준비금도 2029년 모두 소진되고, 2042년엔 적자 규모가 81조원까지 커질 전망이다.

김미애 의원은 "건강보험의 보장성이 확대되고 강화돼야 하는 궁극적인 목표는 맞다"면서도 "오직 인기영합주의에 편승해 재정 여건은 고려하지 않은 채 급격하고 무리하게 추진하는 정책은 중장기적으로 국민의 부담으로 나타날 수밖에 없다"고 지적했다.

美서 복통으로 응급실 실려간 뒤 날라온 청구서는?

[Mia의 미국서 건강 챙기기]

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한국에서는 지난 2월부터 6개월 이상 이어진 전공의들의 이탈로 대형병원에 의사가 모자라 응급실과 수술실을 중심으로 파행 운영이 빚어지고 있다. 특히 응급실은 말 그대로 병세가 위중한 응급 환자만 받아야 할 정도로 축소 운영되고 있다. 이런 이유로 경증으로 응급실을 찾으면 제대로 치료받기 어려운 상황이 됐다.

여기에 더해 주요 병원 응급실을 찾는 경증환자는 본인부담금을 높이는 방안도 추진되고 있다고 한다. 이번 의료대란이 발생하기 전엔 경증이더라도 대형병원 응급실을 방문하는 경우가 흔했지만 앞으로는 상당한 제약이 따를 것으로 보인다.

미국에서는 엄청난 의료비 걱정에 경증으로 병원이나 응급실을 찾지는 않는다. 대부분의 사람들은 웬만한 가벼운 질환이나 증세로는 병원을 방문하지 않는다.

미국 미시간주 이스트랜싱에서 공부하고 있는 필자는 학교 규정에 따라 미국 거주자 약 1억1500만명이 가입되어 있는 BCBS(Blue Cross Blue Shield) 회사 의료보험에 가입했다. 하지만 비싼 의료비에 대한 이야기를 귀가 따갑도록 들은 터라 평소 병원 방문은 꿈도 꾸지 않았다. 그러나 정말 급한 상황이 되니 응급실을 찾을 수밖에 없었다.

지난해 8월 말, 학기가 시작하기 직전이었다. 자정이 넘은 시각, 참을 수 없는 복통으로 잠에서 깼다. 찌르는 듯한 통증 때문에 움직이기조차 힘들었다. 시간이 지나면 나아지겠지 생각하며 기다려봤지만, 시간이 흐를수록 고통은 심해졌다. 필자가 거주하는 곳에서 미시간주의 대표적 병원인 스패로(Sparrow)가 운영하는 응급실이 도보로 5분 거리였지만, 직접 찾아갈 수 없을 정도로 아팠다. 결국 지인에게 부탁해 911에 연락했다. 곧 구급차가 도착했고, 구급요원은 신장 결석으로 보인다고 했다.

응급실에 도착했으나, 곧 바로 병실로 갈 수는 없었다. 병실이 없다는 이유로 대기해야 했고, 고통 속에 1시간 이상 기다린 후에야 들어갈 수 있었다. 그 후에도 한참 의사를 기다렸다. 다행스럽게도 통증이 점차 수그러들었는데, 그때 의사가 나타났다. 의사는 평소 식단에 대해 몇 가지 질문을 한 뒤 신장 결석 여부를 확인하기 위해 컴퓨터단층촬영(CT)을 하자고 했다.

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CT 검사 후 다양한 처치를 받고 진정을 찾은 뒤 아침 6시가 되어서야 응급실을 나올 수 있었다. 신장 결석 때문에 통증이 왔지만 시간이 지나면서 저절로 해결되어 CT 영상에선 별다른 증상이 없었다. 응급실에서의 경험은 여기서 끝났지만, 비용 문제가 남아 있었다. 두 달쯤 지나 응급실 방문 및 처치 비용을 정산하는 이메일과 문자가 날라왔다. 예상했던 것보다 청구 항목이 많았는데 병원, 구급차, CT 비용 등이 각각 기재됐다.

가장 먼저 병원이 청구한 내역이 있었다. 응급실로 실려가 이런저런 처치를 받은 것과 관련된 비용이었다. 금액은 7143.87달러. 그리고 구급차 이용룔 808.25달러, CT 검사비 1478달러 등도 청구되었다. 전체 금액은 모두 9378달러(약 1255만원)였다.

다행히도 청구된 금액 대부분은 의료보험으로 처리가 됐다. 자세히 들여다보니 보험회사가 병원 등 비용 청구자와 협상을 통해 약 7036달러를 삭감했다. 여기에서 보험회사가 부담하는 금액(2084.77달러)을 빼니 필자가 실제로 부담해야 하는 금액은 256달러(약 34만원)로 줄어들었다. 한국에 비해선 여전히 비싼 느낌이었지만, 미국에서 보험 없이 의료비를 지불해야 하는 상황이었다면 얼마나 큰 부담이었을 지 짐작할 수 있었다.

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미국 헬스케어 정보 사이트 '미라(Mira)'에 따르면, 미국 응급실 비용은 4가지로 나뉜다. 트리아지 수수료, 시설 수수료, 전문가 수수료, 소모품 등이다. 트리아지(triage)는 치료할 환자의 응급 우선순위를 나누는 것을 말하며, 응급실에 환자로 등록되면 일반적으로 200~1000달러의 트리아지 수수료가 청구된다. 다음으로 병실이 배정되면 병실에 머무는 시간과 간호사의 수고를 포함하는 시설 이용료가 부과된다.

응급 심각도 수준은 1~5등급으로 나뉘며, 각 등급마다 요금이 다르다. 1등급이 가장 위급한 상황인데, 3~5등급은 1등급에 비해 훨씬 더 오래 기다려야 한다. 3등급이 가장 일반적인데, 5등급 환자보다 훨씬 더 많은 요금이 부과된다. 필자가 응급실에서 오랫동안 기다렸던 것은 등급이 높은 편에 속했기 때문이라고 짐작한다.

미라는 의료보험이 부족하거나 보험이 없는 사람에게 저렴한 의료 서비스를 제공하는 멤버십 기반 서비스이다. 복잡한 미국 의료보험 시스템과 관련한 정보를 상세히 제공해 의료 서비스 이용에 도움을 주고 있다.

미라에 따르면 의료보험이 없을 때 응급실 비용은 평균적으로 2715달러지만, 수술 등의 추가 조치가 이뤄지면 2만달러까지 비용이 치솟을 수 있다. 그러나 미국에서는 열이나 허리 통증, 골절 등 생명을 위협하지 않는 질환이나 부상에 대해서는 응급실 대신 긴급치료센터(Urgent Care)를 이용할 수 있다. 긴급치료센터는 응급실보다 더 많이 설치되어 있으며, 비용도 저렴하다. 미국에서는 이렇게 응급 상황이 두 가지로 분류되어 있어, 경증으로 응급실을 찾는 경우는 드물다.